数智赋能长护险：汉中“智慧长护系统”推动长护险业务办理效率提升超60%

在秦岭之南的陕西汉中，就像当前国内许多城市一样，面临着日益严峻的人口老龄化挑战。第七次人口普查数据显示，该市60岁以上老人占比达24.31%，65岁以上人口占比亦高达17.71%，远超全国平均水平，是陕西人口老龄化程度较高的地市之一。“未富先老”叠加“未备先老”，传统家庭的失能照护模式面临压力，“一人失能，全家失衡”成为许多汉中家庭的真实写照。

今年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》（以下简称《意见》），明确用3年左右时间基本建立适应中国基本国情，覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的长期护理保险制度。这项被称为“社保第六险”的制度安排，正式迈入全面推行的新阶段。

长护险制度在汉中已经运行了整整五年。作为全省唯一的国家试点城市，汉中交出了一份怎样的答卷？近日，中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿”，股票代码：601628.SH，2628.HK）在陕西举办了主题为“未来国寿 向新而行——探寻保障和改善民生的数智金融力量”的“媒体看国寿”调研采访与新闻发布活动，深入汉中当地医保部门、经办机构、护理机构和失能人员家庭，进行实地走访。数据显示，截至目前，汉中市超41万名职工纳入长护险保障，基金支出超7900万元，基金运行始终保持收支平衡。这套制度正在为越来越多的长期失能人员家庭缓解“一人失能、全家失衡”的压力。

图：媒体调研采访团在汉中市医保局调研采访长护险发展情况

服务标准化、规范化

让群众享受专业、统一的护理服务

在汉中市汉台区西翼安置小区内，80多岁的刘奶奶坐在沙发上，向来访的记者介绍自己骨折的经历。如果不是看到房间的轮椅，很难想象这位乐观健谈的老人前后经历过两次骨折，股骨头粉碎性骨折后换了人造关节，几乎无法直立行走。

89岁的老伴马爷爷半躺在旁边，来自长期护理保险服务机构的护理员正在为其做着按摩。2023年，突发脑梗让这位曾经的老钣金工，失去了连贯的语言能力，走路也变得步履蹒跚。

上世纪60年代，马爷爷和刘奶奶从东北来到汉中支援三线建设，此后便在这里扎根。前些年，他们双双进入失能状态，打破了这个家庭原有的生活节奏。虽然儿女也隔三岔五过来看望，但是两位老人还是难以得到专业照护。

2024年5月，女儿在与同学聊天时得知汉中市是陕西省长护险的试点城市，便抱着试试看的心态去当地医保局咨询。在填写申请表后，评估流程很快启动。不到一个月，马爷爷和刘奶奶双双通过评定，均为重度失能Ⅰ级。

从那以后，每周护理员都准时上门。理发、刮胡子、洗头、泡脚、按摩，每次两人各2小时。刘奶奶说：“护理员就跟自己闺女一样。”

据刘奶奶介绍，老两口选择了居家自主照护与机构上门护理相结合的方式，每月有专业护理人员上门服务6次。

“护工对我们像在照顾小孩子，听不清就趴在耳朵上说话。”刘奶奶对护工的工作表示满意。更让她宽慰的是，老两口每人每月还能领取450元现金补贴。“我俩买药基本上就够了。”刘奶奶算了一笔账，“以前请保姆一个月要2400元，现在有人上门专业护理，还有补贴，负担轻了很多。”

与刘奶奶住在同一小区的百岁老人赵爷爷，也是长护险的受益者。今年105岁的赵爷爷患有慢性阻塞性肺疾病多年，日常照护负担很重。经过专业评定，老人为重度失能Ⅱ级，从2024年3月起正式享受长护险服务。

据赵爷爷儿子介绍，父亲也选择了居家自主照护与机构上门服务相结合的方式，每月有专业护理人员上门服务6次，同时每月还能领取480元护理补贴，既减轻了家庭照护压力，也减轻了经济负担。

图：护理人员上门为老人提供居家护理服务

汉中市医疗保险业务经办中心副主任江岚详细介绍了长护险制度架构。在服务供给端，医保部门与经办机构一起推出自主照护、机构上门照护、养老机构照护、医疗机构照护等全场景护理模式，将生活照料、医疗护理等40项服务标准化、规范化，让群众享受专业、统一的护理服务。

以群众需求为导向

长护险业务“就近办、便捷办”

据了解，汉中市长护险实行“50+30+20”筹款模式，建立个人、医保、财政三方共担机制：参保职工个人账户年缴50元，医保基金划转30元，财政补助20元。这一结构设计与国家“多元筹资、责任共担”的改革方向高度契合，年人均100元的缴费标准为制度长期运行留出了空间。

江岚称，在三方共担筹资模式中，医保个人账户和统筹基金占筹资总额的80%，长护险对医保基金的依赖度仍然较高，且现行筹资方式、财政补助分担与最新政策要求不完全匹配。随着失能人员数量逐年增加，基金中长期支付压力逐步显现，制度可持续性面临考验，需要进一步健全多元筹资体系。在筹资体系建设上，汉中市将拓宽资金来源：建立“个人缴费、单位缴费、财政补助、社会捐助”的筹资机制。同时，优化分担比例，职工按国家基准费率执行，单位与个人各承担0.15%；居民起步阶段按0.15%缴费，5年内逐步过渡至0.3%。在健全基金使用机制方面，汉中市建立市级统收统支机制，打通职工、居民长护险基金池，实行“统一建账、单独核算、专款专用”，提升基金统筹层次和抗风险能力。

根据《意见》，各地建立长护险制度可先从覆盖单位职工、退休人员、灵活就业人员等人群起步，逐步将未就业城乡居民纳入保障范围。聚焦“全民覆盖”目标，汉中市正在优化制度设计，实现“应保尽保”。

江岚表示，将对标国家政策要求，修订完善《汉中长期护理保险制度实施办法》，明确参保、筹资、待遇、服务等核心标准，建立“职工+居民”一体化制度框架。同时，优化待遇保障，实现“保障精准”。实行“城乡差异、连续参保激励”的梯度化待遇体系：职工参保支付比例保持70%，居民参保支付比例保持50%，对选择机构上门照护或社区照护的适当倾斜，引导专业服务消费。建立连续参保激励机制，鼓励长期参保。继续推行异地评估和待遇享受，扩大异地护理服务覆盖范围，原则上不直接发放现金补贴，通过服务供给侧改革满足群众多样化需求。

在失能评估方面，江岚称，汉中市目前已全面采用国家统一失能评估标准和规范，后续将严格落实评估标准，进一步完善评估流程，细化评估指标，优化线上审核流程，壮大评估专家和评估员队伍，规范评估专家和评估员管理，确保评估公平公正、精准高效。

在服务质效方面，汉中市以群众需求为导向，构建专业高效的服务供给体系，打造高效服务网络，实现“就近办、便捷办”。优化健全“市级经办中心 + 县（区）经办窗口 + 基层服务站点”三级服务网络，建设“15分钟护理服务圈”，让群众在家门口就能享受到优质护理服务。完善推广长护险信息系统，提高经办服务信息化手段，让群众少跑腿。推行帮办代办，“一对一”上门协助服务，打通政策落地“最后一公里”。打造多样服务供给，满足“个性化、多层次”需求。培育农村本土照护队伍，增设服务网点，提升服务可及性。丰富服务内容，根据失能人员需求打造定制化、差异化服务套餐，满足多样化需求。加强定点机构管理，建立动态准入和退出机制，开展服务质量考核，推动服务标准化、规范化发展。打造专业服务队伍，深入开展长期照护师培训培养工作，提升长期照护服务能力水平，推动定点机构护理人员全员持证上岗，积极拓展技能人才职业发展通道，达到让失能者更有尊严，让服务者更有力量的效果，吸引更多劳动力投身护理行业，带动“银发经济”高质量发展。

数智化赋能提升经办服务效率

多措并举筑牢基金安全防线

据介绍，汉中长护险形成“政府主导、商保经办”模式，设立了1个市级长护险服务中心和11个县区经办窗口。在医保部门统一部署下，经办方是将长护险从制度落地为护理服务的枢纽角色，承担长护险参保管理、代理申请、组织评估、待遇支付、服务派单、费用结算、监测稽核、定点机构管理、政策宣传等工作。

图：汉中市长期护理保险服务中心

中国人寿汉中分公司是汉中长护险主承办机构。该公司负责人闫枫介绍，中标资格后，公司组建专家工作团队，推进系统对接与服务落地，实现了数字化经办。该公司还开发了汉中智慧长护系统，实现待遇申请、资料审核、智能评估、照护方案、服务计划全流程线上办理。

智慧长护系统落地后，业务办理效率提升显著。中国人寿汉中分公司副总经理李研表示，传统线下全人工模式下，失能评估工作平均需要5-7个工作日，通过智慧系统线上流转、数据共享、流程简化后，整体办理时限压缩至2-3个工作日，综合办事效率提升60%以上。

长护险基金风险管控是经办重要工作。闫枫介绍，中国人寿汉中分公司坚持规范与服务并重，强化对定点护理服务机构全流程闭环管理。下发补费审核专项通知，明确标准、规范流程，坚决杜绝违规操作；定期召开机构工作会议，通报问题、答疑解惑，督促机构加强护理人员培训、规范服务行为，推动全市照护服务向专业化、标准化、品质化迈进。此外，汉中长护险服务中心有关人士介绍，其应用大数据、智能审核等科技手段来规范流程，严控风险。在稽核方面，智慧长护系统创新“远程视频飞检”，将事后回访监管前置为事中过程监管，实时核查护理在岗、服务规范性，防范打卡造假、欺诈骗保，筑牢基金安全防线。

在汉中市医保经办中心的监控大屏，可以看到智慧长护系统的实际运行情况。屏幕上实时显示着全市长护险运行状态——红色点位密集的区域即护理服务覆盖最广之处，参保人数、失能等级分布、护理人员位置等关键指标一目了然。点击其中一个护理单，页面立刻弹出该单的详细服务内容、护理人员信息、服务时长和完成进度，甚至可以追溯到服务过程中的定位打卡记录和视频片段。

系统上线当日，即完成368位失能人员服务受理与派单。截至目前，该系统累计服务超31万人次，实现全年零系统故障、零系统相关投诉。

汉中长护险的五年探索，不仅为4100多名重度失能人员及其家庭卸下了“一人失能、全家失衡”的重担，更以创新筹资、数智赋能和服务标准化，为全国长护险制度提供了可复制的“陕西方案”。随着国家全民覆盖目标的推进，这一民生工程正让更多失能群众有尊严、有质量地生活——从秦岭之南到神州大地，长护险的温暖之光，正照亮老龄化时代的希望之路。

(稿件来源：中国人寿寿险天津市分公司)